____________________ (наименование страховой организации, ф.и.о. руководителя, почтовый адрес)

От страхователя: ___________(фамилия, имя, отчество),
проживающего по адресу : ______________.

Претензия об уплате страхового возмещения.

_________(число, месяц, год) мной был заключен договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев ТС при эксплуатации автомобиля _________(марка автомобиля), гос. номер______. Срок действия договора: с _______(число, месяц, год) по _______(число, месяц, год). Страховой полис ______(реквизиты полиса).

_________(число, месяц, год) в ___ час. ___мин. в гор. _________(город, улица, дом) произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого моя автомашина _________(марка, модель автомобиля), гос. номер______, двигатель № __________, идентификационный номер ______________, получила механические повреждения.

В столкновении участвовали три автомашины (все имеют полис ОСАГО страховой компании __________). Согласно материалам ГИБДД, в моих действиях не было выявлено нарушений правил дорожного движения, а другие водители соответственно нарушили:

_________(фамилия, инициалы) п.2.5 ПДД РФ и _________(фамилия, инициалы) п.9.10 ПДД РФ. К административной ответственности на основании ст.12.15 ч.2 КоАП РФ был привлечен _________(фамилия, инициалы).

Следовательно очевиден факт наступления страхового случая как предусмотрено ст.9 ФЗ РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", ст.ст.1, 13 ФЗ РФ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", п.4.1 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Как видно из справки за № ____, выданной ДПС ГИБДД ______, в ДТП, имевшем место _________(дата, время, адрес); - участвовали:

1.____________(фамилия, имя, отчество), проживает: ______________(адрес места жительства), автомобиль ______ (марка, модель), гос.номер ________, водительское удостоверение _______(серия, номер); страховой полис ______(реквизиты полиса). Нарушений правил дорожного движения не выявлено.

2.____________(фамилия, имя, отчество), проживает: ______________(адрес места жительства), автомобиль ______ (марка, модель), гос.номер ________, водительское удостоверение _______(серия, номер); страховой полис ______(реквизиты полиса). Нарушил п. 2.5 ПДД РФ.

3.____________(фамилия, имя, отчество), проживает: ______________(адрес места жительства), автомобиль ______ (марка, модель), гос.номер ________, водительское удостоверение _______(серия, номер); страховой полис ______(реквизиты полиса). Нарушил п. 9.10 ПДД РФ.

Несмотря на эти факты, при обращении в _________(наименование страховой компании), мне ответили, что страховая компания не находит законных оснований для признания указанного события страховым случаем и выплаты страхового возмещения.

Проведенной независимой технической экспертизой было установлено, что стоимость ремонта моего автомобиля __________(марка, модель) гос.номер _________ с учетом износа составляет _______ руб. ______коп. Оплата услуг эксперта-оценщика - ______ руб. В итоге стоимость составила ________ руб._____ коп.

На основании вышеизложенного прошу Вас рассмотреть данную претензию и выплатить мне страховое возмещение на обозначенную сумму.

В случае отказа (либо частичного / неполного / ненадлежащего удовлетворения моих требований) или отсутствия ответа я буду вынужден обратиться в суд с иском о возмещении причиненного мне материального и морального ущерба.

Приложения:

1.Копия водительского удостоверения №______.

2.Копии общегражданского паспорта.

3.Копия страхового полиса ОСАГО.

4.Копия свидетельства о регистрации автомобиля.

5.Копия ПТС.

6.Копия протокола №____ из ГИБДД ______.

7.Копия справки ГИБДД ______, выданная ________(фамилия, инициалы) об участии в дорожно-транспортном происшествии.

8 Копия справки №___, выданной ДПС ГИБДД ______, по поводу ДТП.

9. Постановление № ______по делу об административном правонарушении от ______г.

10.Копия отчета об оценке за №_____определения стоимости восстановительного ремонта транспортного средства (лицензии на осуществление оценочной деятельности, акт осмотра ТС, фототаблицы к акту осмотра, сметы (расчет) стоимости ремонта автомашины, квитанция об оплате услуг оценщика).

«____» _____________г.        подпись        (Ф. инициалы страхователя)